Auf einen Blick
Dieser Artikel erklärt das Modell nicht noch einmal, das steht an anderer Stelle. Er geht der Frage nach, was von Antonovskys Annahmen die empirische Prüfung überstanden hat und was nicht.
- 458 Veröffentlichungen bis 2003 zeigen einen durchgängigen Zusammenhang mit selbst eingeschätzter Gesundheit.
- Metaanalyse über 48.138 Menschen: schwaches Kohärenzgefühl geht mit 30 Prozent höherem Sterberisiko einher.
- Nach Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren bleiben 17 Prozent.
- Die behauptete Stabilität ab etwa 30 Jahren zeigt sich nur bei Menschen mit hohen Ausgangswerten.
- Der schwerwiegendste Einwand: Die Fragebögen überschneiden sich stark mit Angst- und Depressionsmaßen.
Worum es hier geht
Aaron Antonovsky hat drei Behauptungen aufgestellt, die sich unabhängig voneinander prüfen lassen. Erstens: Das Kohärenzgefühl hängt mit Gesundheit zusammen. Zweitens: Es ist ab dem frühen Erwachsenenalter weitgehend stabil. Drittens: Es ist ein eigenständiges Konstrukt und nicht bloß die Kehrseite von Belastung oder Ängstlichkeit.
Ein Konzept ist dann brauchbar, wenn es etwas vorhersagt, wenn es sich zuverlässig messen lässt und wenn es sich von benachbarten Konzepten unterscheidet. Drei Anforderungen, drei getrennte Antworten.
Für alle drei liegen Daten vor. Sie fallen unterschiedlich aus, und diese Unterschiede sind aufschlussreicher als eine pauschale Bewertung.
Was empirisch hält
458
ausgewertete Veröffentlichungen bis 2003
Eriksson & Lindström 2006
13
zusätzlich einbezogene Dissertationen
48.138
Teilnehmende in der Sterblichkeits-Metaanalyse
Piiroinen et al. 2020
14,1
Jahre mittlere Beobachtungsdauer
Die breiteste Bestandsaufnahme stammt von 2006 und wertete 458 wissenschaftliche Veröffentlichungen sowie 13 Dissertationen aus den Jahren 1992 bis 2003 aus. Der Kernbefund ist eindeutig: Das Kohärenzgefühl hängt stark mit der selbst eingeschätzten Gesundheit zusammen, und zwar besonders mit der psychischen. Je stärker das Kohärenzgefühl, desto besser die eingeschätzte Gesundheit.
Bemerkenswert ist die Beständigkeit dieses Zusammenhangs. Er zeigte sich unabhängig von Alter, Geschlecht, Herkunft, Nationalität und Studienbauart. Das Kohärenzgefühl trat dabei in verschiedenen Rollen auf: als eigenständiger Einflussfaktor, als Größe, die die Wirkung anderer Faktoren verändert, und als Zwischenglied.
Der Satz, der meist weggelassen wird
Dieselben Autoren halten fest, dass das Kohärenzgefühl ein wichtiger Beitrag zur Entwicklung und Erhaltung von Gesundheit ist, sie aber nicht allein erklärt. Wer das Modell als umfassende Gesundheitstheorie darstellt, geht über die eigene Zusammenfassung seiner Befürworter hinaus.
Der Befund zur Sterblichkeit
Selbst eingeschätzte Gesundheit ist ein weiches Maß, und ein Zusammenhang zwischen zwei Fragebögen sagt wenig. Deshalb ist der Befund zur Sterblichkeit der wichtigste des ganzen Feldes: Sterben ist kein Selbstauskunftsmaß.
Eine Metaanalyse von 2020 fasste acht prospektive Kohortenstudien zusammen. Eingeschlossen waren 48.138 Menschen zwischen 20 und 80 Jahren, von denen 5307 im Beobachtungszeitraum starben. Die Beobachtung dauerte im Mittel 14,1 Jahre, in einzelnen Studien bis zu fast 30 Jahren.
Ohne Berücksichtigung weiterer Faktoren
1,3
30 Prozent höheres Sterberisiko. Die Zahl, die üblicherweise zitiert wird.
Nach Berücksichtigung des Alters
1,26
Kaum verändert. Der Zusammenhang ist also nicht bloß ein Altersartefakt.
Nach Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren
1,17
Deutlich kleiner, aber weiterhin statistisch abgesichert.
| Merkmal | Wert in |
|---|---|
| Ohne Berücksichtigung weiterer Faktoren | 1.3 |
| Nach Berücksichtigung des Alters | 1.26 |
| Nach Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren | 1.17 |
Risikoverhältnis für Menschen im untersten Drittel des Kohärenzgefühls gegenüber dem obersten. Ein Wert von 1,0 bedeutet kein Unterschied. Je mehr weitere Einflussgrößen berücksichtigt werden, desto kleiner wird der Zusammenhang. Quelle: Piiroinen et al. 2020.
Der Verlauf dieser drei Zahlen ist typisch und lehrreich. Menschen mit schwachem Kohärenzgefühl unterscheiden sich auch in anderer Hinsicht: in Bildung, Einkommen, Rauchverhalten, Vorerkrankungen. Rechnet man diese Unterschiede heraus, schrumpft der eigenständige Beitrag des Kohärenzgefühls von 30 auf 17 Prozent. Er verschwindet aber nicht.
Was die Autoren selbst fordern
Im Fazit derselben Arbeit steht der Bedarf, Messinstrumente für das Kohärenzgefühl mit guten psychometrischen Eigenschaften weiterzuentwickeln. Das ist bemerkenswert: Eine Auswertung, die einen Zusammenhang bestätigt, hält zugleich fest, dass das Messinstrument verbesserungsbedürftig ist.
Die Frage der Stabilität
Antonovsky nahm an, das Kohärenzgefühl entwickle sich in Kindheit und Jugend und sei ab etwa dem 30. Lebensjahr weitgehend gefestigt. Diese Annahme ist praktisch bedeutsam: Wenn sie stimmt, sind Interventionen bei Erwachsenen wenig aussichtsreich. Wenn sie nicht stimmt, ist das Kohärenzgefühl beeinflussbar, aber auch beschädigbar.
Eine schwedische Untersuchung hat 1254 Menschen aus zwei Bevölkerungserhebungen im Abstand von fünf Jahren verglichen. Das Ergebnis widerspricht der Annahme in einem entscheidenden Punkt.
| Gruppe | Befund | Was daraus folgt |
|---|---|---|
| Menschen mit anfänglich hohen Werten | Werte blieben weitgehend stabil | Für diese Gruppe stimmt Antonovskys Annahme |
| Menschen mit anfänglich niedrigen Werten | Stärkster Rückgang von allen Gruppen | Genau umgekehrt zur Erwartung. Wer wenig hat, verliert weiter |
| Menschen mit zwischenzeitlicher Erkrankung | Deutlicher Rückgang | Das Kohärenzgefühl folgt der Gesundheit, nicht nur umgekehrt |
| Ältere Teilnehmende, 45 bis 74 Jahre | Größter Rückgang der Altersgruppen | Keine altersbedingte Festigung erkennbar |
| Menschen mit Verlust von Gesundheit und sozialem Rückhalt | Stärkster Einbruch, bei Frauen ausgeprägter | Lebensumstände wirken auf das Kohärenzgefühl ein, nicht nur andersherum |
Die Richtung des Zusammenhangs
Wenn eine Erkrankung das Kohärenzgefühl senkt, dann ist ein Teil des viel zitierten Zusammenhangs zwischen Kohärenzgefühl und Gesundheit möglicherweise umgekehrt zu lesen: Nicht das schwache Kohärenzgefühl macht krank, sondern die Krankheit schwächt das Kohärenzgefühl. In Querschnittstudien lässt sich das nicht auseinanderhalten.
Das Messproblem
Der schwerwiegendste Einwand ist zugleich der älteste. Bereits 1997 wies ein konzeptueller Fachbeitrag auf eine Reihe von Punkten hin, die bis heute nicht ausgeräumt sind.
- Sehr hohe negative Zusammenhänge mit Depression und Ängstlichkeit. Der Beitrag hält fest, dass die Instrumente womöglich dasselbe messen, nur mit umgekehrtem Vorzeichen. Ein Konzept, das sich nicht von etablierten Maßen abgrenzen lässt, erklärt nichts Zusätzliches.
- Gleichzeitige Erhebung. Wenn Kohärenzgefühl und Beschwerden zum selben Zeitpunkt erhoben werden, bleibt offen, was zuerst da war.
- Soziale Lage. Der Beitrag legt nahe, dass ein hohes Kohärenzgefühl vor allem die Haltung von Menschen in gesicherten Verhältnissen mit Entscheidungsspielräumen sein könnte. Dann wäre es weniger eine Grundhaltung als ein Abbild der Lebensumstände.
- Dünne Datenlage zur Stabilität. Schon damals bemängelt, inzwischen teilweise gefüllt, und zwar mit Befunden, die gegen die Stabilitätsannahme sprechen.
Was das Modell leistet
- Sagt selbst eingeschätzte Gesundheit über hunderte Studien hinweg vorher.
- Sagt Sterblichkeit vorher, auch nach Berücksichtigung anderer Faktoren.
- Stellt die richtige Frage: Was hält Menschen gesund, statt was macht sie krank.
- Hat der Gesundheitsförderung eine brauchbare Blickrichtung gegeben.
Was offen bleibt
- Abgrenzung gegenüber Ängstlichkeit und Depressivität nicht gesichert.
- Stabilitätsannahme trifft nur auf Menschen mit hohen Ausgangswerten zu.
- Ursachenrichtung in Querschnittstudien nicht bestimmbar.
- Möglicherweise stark von der sozialen Lage geprägt.
Bilanz
1979 bis 1987
Die Ausarbeitung
Antonovsky formuliert die salutogenetische Frage und legt die Skala zum Kohärenzgefühl vor.
1997
Die konzeptuelle Kritik
Überschneidung mit Angst- und Depressionsmaßen, unklare Ursachenrichtung, mögliche Prägung durch die soziale Lage.
2003
Die Stabilitätsprüfung
Über fünf Jahre sinken die Werte, am stärksten bei Erkrankten und bei denen mit niedrigen Ausgangswerten.
2006 und 2007
Die großen Zusammenfassungen
458 Veröffentlichungen zur Gesundheit, eine weitere Durchsicht zur Lebensqualität. Der Zusammenhang gilt als gesichert.
2020
Der Sterblichkeitsbefund
Acht Kohorten, 48.138 Menschen, klarer Zusammenhang, der auch nach Berücksichtigung anderer Faktoren bestehen bleibt.
Auffällig ist die Reihenfolge: Die konzeptuelle Kritik kam früh, die großen Bestätigungen später, und die kritischen Befunde zur Stabilität erst danach.
Wie man diese Bilanz liest
Das Kohärenzgefühl ist besser belegt als die meisten Konzepte, mit denen es in Ratgebern in einem Atemzug genannt wird. Zugleich ist die starke Lesart nicht gedeckt: Es ist keine feste innere Größe, die unabhängig von den Lebensumständen wirkt, und es lässt sich nicht sauber von Ängstlichkeit trennen.
Die brauchbarste Deutung liegt dazwischen. Das Kohärenzgefühl misst wahrscheinlich etwas Reales, nämlich das Ausmaß, in dem jemand seine Lage überschauen, beeinflussen und als bedeutsam erleben kann. Dass dieses Ausmaß stark von den tatsächlichen Verhältnissen abhängt, spricht nicht gegen das Konzept. Es spricht dagegen, es als Haltung zu behandeln, die sich unabhängig von den Verhältnissen trainieren lässt.
Passend dazu
Salutogenese nach Antonovsky
Die Einführung in das Modell und seine Begriffe.
Das Kohärenzgefühl
Die drei Bestandteile im Einzelnen, mit Selbsttest.
Das COR-Modell
Der Ansatz, der dieselbe Frage über Bestände statt über Haltung erklärt.
Wie misst man Resilienz?
Warum die Messfrage in diesem Feld immer wieder das Kernproblem ist.
Fazit
Antonovskys erste Behauptung hält: Das Kohärenzgefühl hängt mit Gesundheit zusammen, über hunderte Studien hinweg und bis hin zur Sterblichkeit über vierzehn Jahre. Das ist für ein psychologisches Konstrukt ein starkes Ergebnis.
Die zweite hält nicht. Stabil war das Kohärenzgefühl nur bei denen, die ohnehin hohe Werte hatten. Bei Erkrankten, Älteren und Menschen mit niedrigen Ausgangswerten sank es, teils deutlich. Das Kohärenzgefühl folgt den Lebensumständen mindestens ebenso, wie es sie bewältigen hilft.
Die dritte ist offen und der eigentliche Schwachpunkt. Solange sich die Fragebögen nicht sauber von Angst- und Depressionsmaßen abgrenzen lassen, bleibt unklar, ob hier etwas Eigenes gemessen wird. Das entwertet die salutogenetische Frage nicht, mahnt aber zur Vorsicht bei jeder Zahl, die aus diesen Skalen stammt.
Häufige Fragen
Sagt das Kohärenzgefühl die Gesundheit vorher?
Für die selbst eingeschätzte Gesundheit ja, besonders für die psychische. Eine systematische Durchsicht von 458 Veröffentlichungen fand einen durchgängigen Zusammenhang über Alter, Geschlecht, Herkunft und Studienbauart hinweg. Die Autoren halten zugleich fest, dass das Kohärenzgefühl die Gesundheit nicht allein erklärt.
Sagt es auch die Sterblichkeit vorher?
Ja, in abgeschwächter Form. Eine Metaanalyse über acht Kohortenstudien mit 48.138 Teilnehmenden und im Mittel 14 Jahren Beobachtung fand für Menschen mit schwachem Kohärenzgefühl ein um 30 Prozent erhöhtes Sterberisiko. Nach Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren blieben 17 Prozent übrig.
Stimmt Antonovskys Annahme, das Kohärenzgefühl sei ab etwa 30 stabil?
Nach der Datenlage nicht allgemein. Eine schwedische Längsschnittstudie an 1254 Personen über fünf Jahre fand einen Rückgang der Werte, am stärksten bei Erkrankten, bei Älteren und ausgerechnet bei denen, die ohnehin niedrige Werte hatten. Stabil war das Kohärenzgefühl nur bei Menschen mit anfänglich hohen Werten.
Was ist der wichtigste Einwand gegen das Konzept?
Die Überschneidung mit anderen Konstrukten. Schon 1997 wies ein Fachbeitrag darauf hin, dass die sehr hohen negativen Zusammenhänge zwischen Kohärenzgefühl und Depression sowie Ängstlichkeit nahelegen, dass die Fragebögen dasselbe messen, nur mit umgekehrtem Vorzeichen. Dieser Einwand ist bis heute nicht ausgeräumt.
Ist das Modell damit erledigt?
Nein. Es ist eines der wenigen Konzepte der Gesundheitsförderung mit einer breiten und mehrfach zusammengefassten Befundlage. Was nicht trägt, ist die starke Lesart: dass das Kohärenzgefühl eine eigenständige, stabile Grundhaltung sei, die unabhängig von den Lebensumständen wirkt.
Was heißt das für die Praxis?
Vor allem, die Blickrichtung ernst zu nehmen und die Zahlen vorsichtig zu lesen. Die Frage, was Menschen gesund hält, ist unabhängig von der Messproblematik richtig gestellt. Ein hoher Fragebogenwert ist aber kein Beweis für eine besondere innere Haltung, und ein niedriger kein Charakterurteil.
Quellen
Alle Angaben in diesem Artikel stützen sich auf die folgenden Veröffentlichungen. Die Links führen direkt zur jeweiligen Fundstelle.
- 1
Eriksson, M. & Lindström, B. (2006): Antonovsky’s sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health. Durchsicht von 458 wissenschaftlichen Veröffentlichungen und 13 Dissertationen aus den Jahren 1992 bis 2003
- 2
Piiroinen, I. et al. (2020): Sense of Coherence and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosomatic Medicine. Acht Kohortenstudien mit 48.138 Teilnehmenden und 5307 Todesfällen, im Mittel 14,1 Jahre Beobachtung
- 3
Nilsson, B. et al. (2003): Sense of coherence--stability over time and relation to health, disease, and psychosocial changes in a general population: a longitudinal study. Scandinavian Journal of Public Health. 1254 Personen aus zwei Bevölkerungserhebungen im Abstand von fünf Jahren
- 4
Geyer, S. (1997): Some conceptual considerations on the sense of coherence. Social Science & Medicine. Die grundlegende konzeptuelle Kritik, unter anderem zur Überschneidung mit Angst- und Depressionsmaßen
- 5
Surtees, P. et al. (2003): Sense of coherence and mortality in men and women in the EPIC-Norfolk United Kingdom prospective cohort study. American Journal of Epidemiology. Eine der großen Einzelkohorten, auf denen die spätere Metaanalyse aufbaut
- 6
Eriksson, M. & Lindström, B. (2007): Antonovsky’s sense of coherence scale and its relation with quality of life: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health. Ergänzende Durchsicht zur Lebensqualität